Histerectomia laparoscopica                                                                                                                                                 

 Histerectomia este una dintre cele mai frecvent interventii ginecologice, abordul abdominal si cel vaginal fiind practicate in majoritatea interventiilor.

Evolutia echipamentelor endoscopice si a tehnicii chirurgicale au dus la posibilitatea efectuarii interventiilor din ce in ce mai dificile pe cale laparoscopica, urmand in mod firesc si histerectomia, prima histerectomie totala pe cale laparoscopica fiind efectuata in 1989.

Raspandirea lenta a abordului laparoscopic poate fi atribuit faptului ca este o tehnica total diferita. Toate manevrele operatorii trebuiesc invatate din nou, curba de invatare fiind mai inceata, lucru ce poate fi frustrant pentru un chirurg experimentat, cine poate finaliza o histerectomie abdominala in mai putin de o ora. Din aceasta cauza si astazi, majoritatea histerectomiilor sunt efectuate pe cale abdominala.

Avantajele pentru paciente a abordului laparoscopic insa sunt evidente: sangerare redusa, spitalizare mai scurta, recuperare rapida, complicatii postoperatorii mai rare, si evident impact estetic minor, cicatricile postoperatorii fiind aproape nedetectabile.

Curent se practica trei metode de histerectomie laparoscopica:

• Histerectomia vaginala asistata laparoscopic(LAVH): vasele ovariene si uterine sunt rezolvate pe cale laparoscopica, pasii urmatori: colpotomia (separarea colului uterin de vagin) si sutura bontului vaginal fiind realizate pe cale vaginala.

• Histerectomia laparoscopica supracervicala (LASH, LSH): se indeparteaza doar corpul uterin, colul uterin ramane pe loc.

• Histerectomia totala pe cale laparoscopica (TLH): se indeparteaza atat corpul cat si colul uterin, sectionarea pediculilor vasculari, copotomia si sutura bontului vaginal realizandu-se in totalitatre pe cale laparoscopica

Extirparea colului uterin: histerectomie laparoscopica supracervicala(subtotala, LASH, LSH) sau totala(TLH)?        

Histerectomia laparoscopica supracervicala (LASH, LSH)

Histerectomia laparoscopica supracervicala consta in indepartarea corpului uterin, prin practicarea unei sectiuni transversale intre colul si corpul uterin. Astfel, in cazul afectiunilor corpului uterin, histerectomia supracervicala poate fi o solutie adecvata. Nu se practica in situatiile in care avem anumite leziuni ale colului uterin, tumori anexiale concomitente, neoplazie endometriala, iar adenomioza (endometrioza interna) reprezinta mai nou o contraindicatie relativa, cu argumente bine documentate. Corpul uterin se extrage din cavitatea abdominala de obicei prin morcelare. Este o varianta mai facila a histerectomiei, durata interventiei fiind mai scazuta. 

Tehnic este o interventie mai putin dificila fata de histerectomia laparscopica totala, din urmatoarele motive: utilizarea manipulatorului uterin (histerectomie totala) impune anumite dificultati; tehnica suturii laparoscopice (in cazul histerectomiei totale – sutura bontului vaginal) este mai dificila, nefiind la indemana fiecarui chirurg; complicatiile intraoperatorii, leziunile vezicii urinare, leziunile ureterale sunt mai frecvente in cazul histerectomiei totale, survin de obicei la manevre efectuate in regiunea colului uterin.

Un subiect larg dezbatut este calitatea vietii dupa interventie: calitatea vietii sexuale, frecventa mai mare a unor complicatii tardive postoperatorii: urinare, intestinale, prolapse genital.

Practicantii laparoscopiei supracervicale au argumentat avantajele printr-o calitate mai buna a vietii sexuale (cicatricea la nivelul bontului vaginal ar putea provoca teoretic dispareunie), si a complicatiilor postopertatorii tardive mai rare; ultimele studii au infirmat insa aceste ipoteze, rata complicatiilor tardive, calitatea vietii sexulale fiind similare dupa histerectomie supracervicala sau totala.

Avantajele colului restant:

• Timp operator mai scurt

• Accidente intraoperatorii mai rare

• Trauma redusa

• Interventie mai usoara

Insa poate prezenta si anumite dezavantaje - riscurile colului restant:

• Cancerul de col uterin - un studiu retrospectiv a demonstrat ca 2,2% a neoplaziilor cervicale provin de pe bont cervical; deci,dupa histerectomie subtotala pacientele trebuiesc supravegheate citologic. In cazul pacientelor cu istoric ginecologic necunoscut, nedispensarizate este de preferat histerectomia totala.

• Sangerarile vaginale ciclice – o proportie mica dintre paciente prezinta in continuare sangerari ciclice, deobicei reduse cantitativ, fara semnificatie; acest fenomen nu reprezinta desigur un dezavantaj, doar in cazul in care sangerarile vaginale sunt abundente, frecvente – fenomen foarte rar.

• Unele studii despre histerectomie subtotala laparoscopica pentru endometrioza sau pelvialgie au evidentiat reaparitia durerii, interventii chirurgicale succesive la 22,8% din paciente intr-un interval de 5 ani pentru durere pelviana sau sangerare pe cale vaginala. Din aceste motive histerectomia subtotala este de preferat sa fie evitat in aceste afectiuni, in favoarea histerectomiei totale.

 Pasii histerectomiei totale pe cale laparoscopica:                                                                                                             

• Pozitionarea pacientei

Pacienta este in pozitie de litotomie dorsala.

•Manipulatorul uterin

Mobilizarea uterului este foarte importanta in succesul interventiei. Mobilizarea uterului,  exprimarea boltii vaginale se pot efectua doar cu ajutorul unui manipulator adecvat. Sunt  disponibile multe modele de manipulator utein, eu folosesc manipulatorul Tintara la histerectomiile subtotale si manipulatorul Clermont Ferrand la histerectomiile totale.

manipulator Clermont Ferrand    manipulator Tintara

 • Plasarea trocarelor

Pozitionarea trocarelor depinde de dimensiunea uterului. In cazul unui uter nu foarte mare se plaseaza un trocar de 10 mm ombilical (trocarul optic), doua trocare de 5 mm in fosele iliace, respectiv unul suprapubian de 5 sau 10 mm (trocare de lucru).

In cazul unui uter voluminos trocarele se  plaseaza mai sus,la o distanta convenabila, trocarul optic fiind supraombilical.

• Sectionarea lig. Rotunde

• Pastrarea / suprimarea ovarelor 

Cateodata este dificil de apreciat, mai ales inaintea menopauzei, cum este mai avantajos: sa suprimam ovarele, consecinta fiind menopauza indusa, insa eliminam riscurile cancerului ovarian, sau pastram ovarele, cu avantaje pe termen scurt, insa pe termen lung sunt riscurile (desi mici, dar exista) pentru a dezvolta un neoplasm ovarian. Raspunsul depinde desigur de varsta, factorii de risc, dar si de optiunea pacientei, toate aspectele fiind dezbatute in timpul consilierii preoperatorii.

• Mobilizarea vezicii

De obicei este o manevra facila, ce nu impune dificultati. Poate fi insa foarte dificil in cazul operatiilor cezariene in antecedente, din cauza suturii si a tesutului fibros format. In asemenea situatii este dificil gasirea spatiului corect dintre vezica urinara si uter, disectia spatiului  respectiv, cu sanse mari de a leza vezica urinara. 

Din cauza acestor dificultati foarte putine histerectomii dupa cezariane sunt efectuate pe cale laparoscopica, si multe incepute pe cale laparoscopica sunt convertite la histerectomie clasica abdominala in cazul intampinarii acestor dificultati, mai ales daca nu ai experienta suficienta.

• Coagularea / sectionarea vaselor uterine

• Separarea uterului si a colului de vagin – colpotomia 

• Extragetrea uterului

In cazul histerectomiei laparoscopice totale, uterul se extrage pe cale vaginala. In cazul unui uter voluminos, uterul se sectioneaza cu un bisturiu special(bisturiu morcelator Chardonnens), dupa care se extrage deasemenea pe cale vaginala. Este mai simplu si rapid extragerea in acest mod, decat morcelarea uterului.

Morcelarea (extragerea uterului printr-un port de 10mm, de obicei portul median suprapubian - portul de lucru, cu un dispozitiv special denumit morcelator) se practica in cazul histerectomiilor 

subtotale.

• Sutura bontului vaginal

Este un pas putin mai greoi, deoarece necesita abilitatea de a sutura laparoscopic, manevra ce se invata mai greu, considerat dificil, de laparoscopie avansata.

Insa dupa insusirea corecta a tehnicii, sutura bontului vaginal trebuie sa devina un gest obisnuit,  ce dureaza de obicei in jur de 5 minute.

Inregistrare:                                                                                                                                                                             

 Histerectomia vaginala asistata laparoscopic (LAVH)                                                                                                       

Pediculii ovarieni si uterini sunt rezolvati pe cale laparoscopica, restul interventiei fiind completata pe cale vaginala. Este mai putin practicata in prezent, mai ales in cazul uterelor mici, usor mobilizabili. Contraindicatie relativa este operatia cezariana din antecedente.