Tudástár
 
Meddőség

Meddőség

A fogantatás esélye, ha a pár a női ciklus megfelelő időpontjában él házaséletet, havonta csupán 10-15% körüli. Így a felesleges kivizsgálások és kezelések elkerülése miatt, csak egy éves védekezés nélküli, sikertelen próbálkozás után beszélünk meddőségről és kezdünk el diagnosztizálni.

Az esetek kb. 40%-ában a pár női, 40%-ban férfi tagjának, 20%-ban pedig mindkét félnek a problémája eredményezi a meddőség kialakulását.

Okok

A következő tényezők okozhatnak meddőséget férfiaknál és nőknél egyaránt:

Általános tényezők

Cukorbetegség,

Pajzsmirigy rendellenességek,

Mellékvese problémák

Hipotalamusz-hipofízis tényezők

Környezeti tényezők

A mérgek, mint például a ragasztók, illékony szerves oldószerek vagy szilikonok, fizikális hatások, kémiai szennyeződések és rovarirtó szerek.

Genetikai faktorok

A DNS-molekulák sejtosztódáskor összetömörülnek, és kromoszómákat alkotnak. A kromoszómák száma egy adott faj minden egyedének minden sejtjében azonos (kivétel az ivarsejtek): az embernek 22 pár testi (1-22) és két ivari (XX v. XY) kromoszómája van.

Ritkán előfordul, hogy az osztódás során hibás sejtek képződnek és ezeket a javító mechanizmusok sem tudják kijavítani. A kromoszóma-vizsgálattal az ilyen rendellenességeket lehet kimutatni. A vizsgálat lényege, hogy a levett vér sejtjeiből kivonva speciális festéssel láthatóvá és megkülönböztethetővé lehet tenni a kromoszómákat. A kromoszóma-rendellenességek nem minden esetben okoznak tüneteket. Vannak emberek, akik úgynevezett kiegyensúlyozott transzlokációt hordoznak, vagyis két kromoszómaszakasz kicserélődik. Amennyiben a transzlokációval nem képződnek fals gének, ez a hiba semmilyen tünetet nem okoz, azonban hibás ivarsejtek és ennek következtében a megtermékenyítés során kóros kromoszómakészlettel rendelkező embriók jöhetnek létre. Vizsgálatok során kiderült, hogy egy olyan párnak, ahol az egyik szülő kiegyensúlyozott transzlokációt hordoz, az embriók akár 70-80 százaléka kóros kromoszómakészlettel rendelkezik, és ezt az arányt a mesterséges megtermékenyítés sem javítja. Amennyiben a gyerek egészséges, ő is hordozhatja a szülőre jellemző transzlokációt. Ez a rendellenesség egyaránt előfordulhat férfiaknál és nőknél.

Van-e megoldás azok számára, akik ilyen rendellenességet hordoznak?

Azoknál a pároknál, ahol a meddőség mögött kromoszóma-rendellenesség áll, a preimplantációs genetikai vizsgálat nyújthat megoldást. A vizsgálat lényege, hogy a visszaültetésre alkalmas, 6-8 sejtes embriókból kivesznek egy vagy két sejtet, és ezeken genetikai vizsgálatot végeznek. Az eredmény alapján jó eséllyel ki lehet választani azokat az embriókat, amelyek egészségesek és csak ezeket ültetik vissza.

Az Y kromoszóma vizsgálata

Az Y kromoszóma hosszú karjának igen fontos szerepe van a spermaképzésben. Mostanában sikerült felderíteni a spermiumok normális éréséért felelős Y kromoszómához kötött géneket. Ezen kromoszóma-részek hiánya jelentősen rontja a spermaérést, gyakran a spermaképződés teljesen hiányzik.

A modern IVF-technikák segítségével (intracitoplazmatikus spermium injekció, ICSI) már olyan esetekben is születhet gyermek, amikor az ejakulátumban nincs spermium, csak a hereszövetből izolálható különböző technikák segítségével. Amennyiben azonban a csökkent spermium-termelődés mögött genetikai okok állnak (AZF), úgy a párnak számolni kell azzal a lehetőséggel, hogy a mesterséges megtermékenyítés eredményeként születendő fiúgyermek  –Y kromoszómája révén – örökölni fogja apja betegségét.

 

Női eredetű meddőség

Számos dolog kell ahhoz, hogy egy nő nagy eséllyel teherbe essen, és ki is tudja hordani a terhességet:

Normális hormonműködés, ami szabályozza a petesejtek érési folyamatát, illetve a méh felkészítését az embrió befogadására. Hibás működés esetén általában gyógyszeres kezeléssel, hormonpótlással kezelhető a páciens.
Normális petefészek működés, ami feltétele a petesejtek létrejöttének. A petefészek leggyakoribb rendellenessége a Policisztás Ovárium Szindróma (PCO). Ilyenkor a megnagyobbodott petefészkek tele vannak cisztával és általában a tüszőrepedés is hiányzik, tehát meddőség alakul ki. Tüszőérést serkentő hormonnal (FSH) elég jól kezelhető. Ma már azt is tudjuk, hogy mindez szorosan összefügg a szénhidrát anyagcsere zavarával, ezért sokszor szükség van kiegészítő kezelésre is (metformin).
Egészséges, anatómiailag ép nemi szervek, hogy a hímivarsejtek eljuthassanak a petesejtig, illetve az embrió eljuthasson a méhüregig. Leggyakoribb probléma a petevezeték gyulladásos eredetű elzáródása, mely a hüvely felől, a méh üregébe fecskendővel feljuttatott kontraszt-anyag röntgen-képerősítő segítségével, vagy ultrahangos nyomon követéssel vizsgálható (HSG, Hy-Co-Sy). Amennyiben mindkét oldali petevezeték elzáródott és nincs kimutatható petevezeték tágulat, legcélravezetőbb a lombikbébi módszer alkalmazása. Amennyiben a petevezeték gyulladásos izzadmánnyal telt, észrevehető tágulatot mutat, a legjobb annak műtéti, laparoszkópos eltávolítása után elkezdeni a lombikbébi programot
Előfordulhat, hogy a méhnyaknyák nem engedi feljutni a spermiumokat, ilyenkor inszeminációt javaslunk. Ekkor a spermiumokat, egy mosási – koncentrálási folyamat után, vékony katéterrel közvetlenül a méhüregbe juttatjuk.
Egészséges méh nyálkahártya, hogy az embrió zavartalanul beágyazódhasson. A méh nyálkahártya polipusai (jóindulatú növedékek) gyulladásos eredetű összenövései ugyancsak akadályozhatják a teherbeesést.
Az egyik leggyakoribb, meddőséget okozó megbetegedés az endometriózis, amit csak laparoszkópos vizsgálattal tudunk diagnosztizálni. Ilyenkor azt látjuk, hogy a nyálkahártya vagyis endometrium  – számunkra ismeretlen okból – a méh üregén kívül, a hasüregben is megtelepszik, és menstruációkor ugyanúgy leválik, mint a méhüregen belüli endometrium. Az endometriózis speciális, részben műtéti, részben gyógyszeres kezelést igényelhet.

 

Endometriózis

Az endometriosis rejtélyes betegség, amely a nőket a reproduktív életéveikben érinti. A név az "endometrium" szóból származik, amely a méh belselyét borító szövet. A méhnyálkahártya minden hónapban, a menstruációs ciklus során felépül és leválik. Az endometriosis betegségben az endometriumhoz hasonló szövet található a szervezet más területein, a méh üregén kívül. Ezt a méh üregén kívül elhelyezkedő endometrium szövetet nevezzük endometriosis csomónak, implantátumnak vagy növedékeknek. Ezek a csomók fájdalmat, meddőséget és sok más problémát okozhatnak.

Az endometriosis csomók leggyakoribb elhelyezkedése a hasüreg, magába foglalva a petefészkeket, a petevezetőket, a méhet függesztő szalagokat, a hüvely és végbél közötti réteget, a méh külső felszínét és a medence hashártyaborítékát. Ezen szigetek ritkán előfordulhatnak hasi sebészeti beavatkozások hegében, a gátmetszés hegében, a belekben, vagy a végbélben, a hólyagban, a hüvelyfalban, a méhnyakban vagy a szeméremtesteken. A hasüregen kívül a tüdőben, a végtagokon is észleltek már endometrialis csomókat, ezek azonban igen ritkák.

Az endometriosis megbetegedés nem rosszindulatú, rákos megbetegedés, hanem egészséges szövetnek nem szokványos helyen való előfordulását jelenti (Az elmúlt néhány évben gyakrabban írtak le az endometriosissal bizonyos összefüggésbe hozható más rosszindulatú megbetegedést). Az endometriosis csomók a méh nyálkahártyához hasonlóan reagálnak a női hormonokra a menstruációs ciklus során. Minden hónapban hasonlóan felépülnek, és menstruatios vérzés formájában leválnak.

Szemben a méh nyálkahártyájával, a méh üregén kívül elhelyezkedő endometriosis szövet számára nincs lehetőség a testüregből való kijutásra. Ennek eredménye belső hasüregi vérzés, a szövettörmelék szétesése majd kijutása a csomóból, a csomót övező területen következményes gyulladással és hegképződéssel. A csomók megrepedése esetében annak elhelyezkedésétől függően egyéb szövődmények is felléphetnek: újabb területre való szóródás, összenövések képződése, bélvérzés vagy elzáródás, hólyag működési zavar – vérvizelés, görcsös vizelés.

A tünetek általában az idő előrehaladtával romlanak, bár bizonyos esetekben a tünetek javulása majd újra kialakulása a jellemző.

Az endometriosis leggyakoribb tünete a fájdalom, főleg a menstruációs vérzés előtt és alatti fájdalom, amely súlyosabb, mint a "normális menstruációs görcsök", fájdalom a házasélettel összefüggésben, vagy azt követően, meddőség, továbbá rendszertelen, erős vérzések. Az egyéb tünetek közé sorolhatók a fáradékonyság, a menstruáció során fájdalmas bélmozgások, deréktáji fájdalmak, hasmenés vagy székrekedés, esetleg egyéb béltünetek.

Endometriosisban szenvedő nők egy csoportja tünetmentes. A meddő nők 30-40 %-ának az endometriosis és annak progressziója okozza meddőséget.

Az endometriosis diagnózisa csak valószínűségi mindaddig, amíg azt hastükrözés (laparoscopia) útján nem igazolták szövettani mintavétel alapján. A laparoscopia egy kis sebészeti beavatkozás, amelyet általános érzéstelenítésben végeznek. A hasfalon ejtett kicsiny nyíláson keresztül a hasüreget előbb széndioxid gázzal töltik fel, majd ugyanezen nyíláson keresztül fényforrás és optikai rendszer segítségével a kismedencei és hasüregi szervek áttekinthetővé válnak. Kellő gondossággal és alapossággal a laparoszkópot körbevezetve a hasüregben a néhány mm-es vagy nagyobb endometriosis csomók láthatóvá válnak.

Kezelés: A fájdalom csökkentésére általában fájdalomcsillapítókat írnak fel az endometriosisos betegnek. A hormonokkal történő kezelés célja a peteérés meggátlása, lehetőleg hosszútávon, ez az endometriosis visszafejlődését idézi elő a kezelés ideje alatt, de hónapokra, évekre a kezelés abbahagyása után is. A hormonális kezelések közé tartoznak a fogamzásgátlók, a progesteron készítmények, a testosteron származékok (Danazol) és GnRH agonisták (gonadotrop realising hormon agonisták). A hormonális kezelés során fellépő mellékhatások viszont problémát jelenthetnek a beteg számára.

Konzervatív, szervkímélő műtét során – mely lehet nyitott hasi műtét vagy laparoszkópos beavatkozás – az endometriosis csomók eltávolíthatók vagy megsemmisíthetők, enyhülnek a tünetek és lehetővé válik a teherbeesés. A laparoszkóppal végzett műtétek (operatív laparoscopia) egyre gyakrabban helyettesítik a nyílt hasi műtéteket. Ám akárcsak más kezelések során, a recidívák gyakoriak.

A családtervezés befejezése után, hosszú ideje fennálló, visszatérő, elviselhetetlen panaszokat okozó endometriosis esetében radikális műtétet végeznek, eltávolítva a méhet és a petefészkeket.

 

PCOS

A PCOS a nők tizedét érinti és vezető meddőségi okként tartjuk nyilván.

Komplex anyagcsere-zavarról van szó, melynek kezelése egész életre szól.

Többféle örökletes sajátosság közül az inzulin-hatás zavarára derült fény, amelynek az immár közismert elnevezése az inzulinrezisztencia (IR). Ellentételezésként a szervezetben több inzulin termelődik, ami sokrétű hormonális és anyagcsere zavart okoz.

A petefészkek szabályos működés nem indul be a serdülőkorban, de a mellékvesékkel együtt a kelleténél több férfi-jellegű hormont termelnek. A "kelleténél több" az egyénre vonatkozik, a saját szükséglethez képest több, nem feltétlenül esik a laboratóriumi lapon feltűntetett kóros tartományba, de a fokozott hormonhatás következményeire a tünetekből is következtethetünk. A női hormonok még a zsírszövetben is férfihormonná alakulhatnak, a kövéreken ez is rontja a tüneteket, pl. a szőrnövekedést.

A petefészkekben a havi ciklusonként általában nem érik tüsző, hanem kis, 10 mm-nél kisebb ciszta formájában visszamarad, ami évek során eltelíti és megnöveli a petefészkeket: ez adja az ultrahang vizsgálattal felfedezhető jellegzetes policisztás ováriumképet (PCO). Ez a betegség névadó, de egyben félrevezető tünete, mert nemcsak ebben a betegségben található – ugyanakkor nem az összes PCOS betegre jellemző. Éppen ezért kimutathatóságát nem követeli meg a kritérium-rendszer, ha a többi tünet a betegséget egyértelművé teszi.

Tünetek:

A testméretek eltérései.

A tévhittel ellentétben a betegek többsége normál súlyú, vannak kifejezetten soványak is. A testtömeg-index kiszámítása alapján (BMI 25 felett) is csak a betegek mintegy harmada túlsúlyos vagy elhízott. A súlygyarapodás lassan fejlődik ki. Nem mindenkin van, de jellemző a has és a derék férfias típusú zsírfeleslege: a derék-csípő körfogat aránya még a soványakon is gyakran magasabb, mint a PCOS nélkülieken. A 0,8 feletti derék-csípő körfogat hányados kifejezetten férfias kövérséget tükröz.


"Cukoréhség"

Hosszabb étkezési szünetekben, vagy 1-2 órával édességek, cukros ételek, üdítők, gyümölcslevek fogyasztása után nyugtalanság, remegés, gyengeségérzés, esetleg hideg verejtékezés, leginkább éhségérzet léphet fel (hypoglikémia, „hipózás”).  Ez az inzulin túltermelődés következtében bekövetkező vércukoresés következménye.

Mások csak parancsoló édesség utáni vágyat éreznek, és ennek következtében sok csokoládét, édességet fogyasztanak.

 

Nőgyógyászati tünetek

A menstruáció rendszertelenné válik, olykor már a serdülőkortól kezdődően az. A havi vérzés hónapokra is kimaradhat, de rendszeres menstruáció esetén is a ciklusok többsége peteérés nélküli, a teherbeesést megnehezíti. Ha mégis sikerül (spontán vagy meddőségi kezeléssel), gyakori a korai vetélés, a koraszülés, méhlepény-rendellenességek, a terhesség alatti cukorbetegség (GDM). A magzat gyakran túl naggyá fejlődik.

 

Pszichés tünetek

A fentebb felsorolt panaszok mellé gyakran társul levertség, kiábrándultság érzése, depresszió. Nem tudjuk, hogy ez a panaszok miatt másodlagos (következményes) zavar, vagy a betegség velejárója, mint az az inzulin rezisztenciával járó egyéb kórképekben is lehetséges.

Diagnózis

A jelenleg érvényben levő, ún. 2003-as rotterdami kritériumok szerint a PCOS diagnózis kimondásához három kritériumból legalább kettő megléte szükséges:

Peteérési vagy menstruációs zavar (rendszertelen a menstruáció vagy a ciklus során nem figyelhető meg peteérés)
Férfihormon-túlsúly tünetei (aknés bőr, erőteljesebb szőrnövekedés, hajhullás, hasra történő hízás) vagy laboratóriumi jelei (pl. emelkedett tesztoszteron szint)
Policisztás ováriumok észlelése ultrahanggal (mindkét petefészekben 8-10 mm-es kis ciszták találhatók, amelyek gyöngyfüzérszerűen helyezkednek el)
Egyelőre még nem találtak a PCOS gyakorlati diagnosztikájára alkalmas, pontosan mérhető paramétert. Ráadásul az egyes betegeken eltérő súllyal jönnek ki az egyes tünetek, vagy nem is lelhetők fel. Ezért elsősorban nem a laboratóriumi, hanem a klinikai tüneteket kell figyelembe venni. A laborvizsgálatok főként a hasonló tüneteket okozó, más betegségek kizárása végett szükségesek.

Kezelés

A PCOS egyelőre nem gyógyítható, de a tünetek visszafordíthatóak, és az állapotromlás megakadályozható az éveken át alkalmazott megfelelő kezeléssel.

Az alapkezelés az inzulin rezisztencia visszaszorítására irányul. Három összetevője miatt hármas alapkezelésnek nevezik. Kettő az életmódra vonatkozik, a harmadik összetevő a gyógyszer.

1. DIÉTA

Az étkezésünknek ki kell alakítani a napi ritmusát. Meglepő, de napi 5-6szor szükséges enni, kis adagokat. Így a vércukor szintje állandó marad, az anyagcsere felgyorsul, tehát még fogyni is könnyebb így, mint koplalva.

2. MOZGÁS

A mindennapos testmozgás kimutathatóan javítja az inzulinrezisztenciát: a becslések szerint akár 40%-kal. A szakemberek szerint a zsírégető típusú mozgásformák a legjobbak.

 

Nagyon fontos a rendszeresség, azaz: legalább heti háromszor legalább fél – egy órán át végezzünk intenzívebb testmozgást. Akinek erre nincsen lehetősége, azoknál naponkénti fél órás intenzívebb séta, lépcsőzés is igen hatékony lehet.

3. GYÓGYSZER

Az életmódbeli változtatások önmagukban általában nem elegendők a PCOS tüneteinek visszafejlesztéséhez. A tapasztalatok szerint a gyógyszer legalább 40%-ban felelős a sikerért.


A legmegfelelőbb, elsőként választandó gyógyszer a régóta ismert, olcsó, de eleinte csak cukorbetegségben alkalmazott tabletta, a metformin (többféle márkanéven van forgalomban). PCOS-ben szokásos napi adagja normál testsúlyviszonyok esetén 3x500 vagy 2x850 mg, túlsúlyosaknál 3x850 mg, maximálisan 3x1000 mg.

Egyesek a gyógyszerszedés kezdeti időszakában arra is panaszkodnak, hogy szédülnek, farkaséhségük van, esetleg ájulás közeli állapotba kerülnek. Ennek oka a hypoglikémia lehet: túl kevés, és gyorsan felszívódó szénhidrátot vesznek magukhoz, közben a szervezet inzulinérzékenysége már javul, gyorsabban hasznosul a cukor. Ezért nagyon fontos a kiegyensúlyozott táplálkozás, a naponkénti többszöri étkezés. A diéta nem egyenlő a koplalással!

 

Léteznek nagyon ritka, veszélyes mellékhatások.  Ilyen csak súlyos vese-, máj- vagy szívelégtelenség esetén jön szóba, de azokról eleve tudni kell és kizárják a metformin szedését. A metformin szedése kihagyandó altatásos műtétek idejére, illetve jódos kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok napjára.

Gyulladások

Kismedencei gyulladásnak nevezzük a méhnyak (gennyes-nyákos méhnyak-gyulladás), a méh (méhnyálkahártya-gyulladás), a petevezetők (petevezető-gyulladás) illetve a petefészkek (petefészek-gyulladás) fertőzését. A kismedencei gyulladás a meddőség nagyon gyakori, megelőzhető oka. A kismedencei gyulladásban szenvedő nők mintegy egyötödénél meddőség, egyharmadánál pedig kiújuló fertőzés alakul ki.

A kismedencei gyulladás általában szexuálisan aktív nőknél jelentkezik. Ritkán érinti az első menstruáció előtt álló leányokat, a terhes nőket illetve a menopauza után lévő nőket. Fokozott a kockázat a 24 évnél fiatalabbak között, illetve azok esetében, akik nem használnak óvszert vagy pesszáriumot, akiknek sok nemi partnerrel tartanak fenn viszonyt, nemi úton terjedő betegsége vagy bakteriális hüvelygyulladásuk van, vagy akik méhen belüli fogamzásgátló eszközt (IUD) használnak.

A fertőzést általában – főleg a közösülés során – a hüvelybe jutott baktériumok okozzák. A kismedencei gyulladást rendszerint a nemi úton terjedő betegségek közül a gonorrhoeát (Neisserisa gonorrhoeae), vagy a klamídia (Chlamydia trachomatis) fertőzést kiváltó baktériumok okozzák. A baktériumok hüvelyöblítés, ritkábban szülés, vetélés vagy orvosi beavatkozás, például méhkaparás során is bejuthatnak a hüvelybe.

A kismedencei gyulladás típusosan a méhnyakon és a méhben kezdődik. Általában mindkét petevezető fertőzött, bár a tünetek az egyik oldalon rosszabbak lehetnek. A súlyos gyulladást leszámítva a petefészkek általában nem fertőzöttek.

Panaszok, tünetek

A kismedencei gyulladás tünetei általában ciklikusan, a menstruációs vérzés vége felé vagy néhány nappal utána jelentkeznek. Számos nő esetében az első tünet a hőemelkedés, enyhe vagy mérsékelt hasi fájdalommal (gyakran görcsöléssel), rendszertelen hüvelyi vérzéssel és kellemetlen szagú hüvelyfolyással. A fertőzés terjedésével az alhasi fájdalom egyre súlyosabb lesz, és hányinger, hányás társulhat hozzá. Később a láz felmehet, a váladék gyakran gennyszerűvé és zöldessárgává válik. A chlamydia fertőzés azonban nem feltétlenül okoz folyást, vagy más észlelhető tünetet.

A fertőzött petevezetők néha elzáródnak. A lezárt petevezetők a bennük rekedt folyadék miatt megduzzadnak. Ha a fertőzést nem kezelik, az alhasi fájdalom állandósulhat, és rendszertelen vérzés jelentkezik. A fertőzés átterjedhet a szomszédos szervekre, például a hasüreget borító és a hasűri szerveket fedő hártyára (hashártya-gyulladást okozva) is. A hashártyagyulladás az egész hasüregben hirtelen megjelenő, erős fájdalmat okoz.

Ha a petevezető gyulladása gonorrhoea vagy klamidia következménye, ráterjedhet a máj körüli szövetekre is. Az ilyen fertőzés a hasüreg jobb felső részén okoz fájdalmat, amelyet ilyenkor az epehólyag betegségétől vagy epekőtől kell elkülöníteni. Ezt a szövődményt Fitz-Hugh-Curtis szindrómának nevezik.

A fertőzött petevezetőjű nők 15%-ában a petevezetőkben vagy a petefészkekben gennygyülem (tályog) alakul ki. Előfordul, hogy a tályog néha megnyílik, és a genny a hasüregbe ömlik (hashártya-gyulladást okozva). A repedés heves alhasi fájdalmat okoz, amelyet röviddel utána hányinger, hányás és igen alacsony vérnyomás (sokk) követ. Ha a fertőzés bejut a véráramba (ezt az állapotot vérmérgezésnek nevezik), akár halálos is lehet.

A kismedencei gyulladás gyakran termel gennyszerű folyadékot, amely a nemi szerveken vagy a hasüregi szerveken hegesedéshez, és kóros hegszövet (összenövések) képződéséhez vezet. A következmény meddőség lehet. Minél hosszabb és súlyosabb a fertőzés, és minél gyakrabban újul ki, annál nagyobb a meddőség és más szövődmények kockázata. Azoknak a nőknek, akiknél kismedencei gyulladás alakult ki, 6-10-szer nagyobb az esélyük a méhen kívüli terhességre. Ez a típusú terhesség veszélyezteti az anya életét, és a magzat nem menthető meg.

Megelőzés

A megelőzés legbiztosabb módja a megbízható monogám partnerkapcsolat és az óvszerrel történő védekezés. Méhűri beavatkozás kapcsán a megelőzés a kezelőorvos feladata. A megelőzésre a hormonális fogamzásgátlók is alkalmasak bizonyos fokig, de tökéletes védelmet nem nyújthatnak.

Kórisme és kezelés

Az orvos főként a fájdalom súlyosságára, és elhelyezkedésére alapozva állítja fel a kórismét. Többféle fizikális, köztük kismedencei vizsgálatot is végez. Általában mintát vesz a méhnyakból, azt megvizsgálja, és annak alapján eldönti, hogy fennáll-e gonorrhoea vagy klamidia fertőzés. A diagnózis megerősítésében más tünetek és laboratóriumi vizsgálatok is segítenek. A fehérvérsejt szám általában magas. Végezhető kismedencei ultrahang vizsgálat is. Ha a diagnózis még nem biztos vagy a beteg nem reagál a kezelésre, az orvos a köldök alatt ejtett kis metszésen át bevezet egy vizsgáló csövet (laparoszkóp), hogy a hasüreget áttekintse.

Az antibiotikus kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Általában két különböző antibiotikumot alkalmaznak, így számos kórokozó ellen hatékonyak. A legtöbb nőt otthon kezelik. Ha azonban a fertőzés 48 órán belül nem javul, a tünetek súlyosak, a nő terhes vagy tályog alakult ki, rendszerint kórházi beutalást javasolnak.

Ha a tályog az antibiotikum kezelés ellenére sem gyógyul, felmerül a műtét szükségessége. A megrepedt tályog azonnali műtétet igényel.

Amíg tart az antibiotikum-terápia, és az orvos nem igazolja, hogy a fertőzés teljesen meggyógyult, a nőnek még tünetmentes esetben is tartózkodnia kell a nemi élettől. Minden partnert vizsgálni és kezelni kell, akivel a nőnek a közelmúltban volt szexuális kapcsolata. Minél hamarabb ismerik fel és kezelik a kismedencei gyulladást, annál valószínűbb a teljes gyógyulás.

Ismeretlen eredetű meddőség

A meddő párok 20%-a ismeretlen eredetű meddőségben szenved. Ezeknek az eseteknek a hátterében is valószínűleg valamilyen rendellenesség található, de ez a rendellenesség a mai vizsgálati módszerekkel nem megállapítható. A lehetséges okok: a petesejt nem az optimális időben szabadul ki a megtermékenyítéshez (lásd: LUF szindróma), vagy nem lép be a petevezetékbe, a hímivarsejtek nem képesek elérni a petesejtet, nem sikerül a megtermékenyítés, a petesejt beágyazódása sikertelen. Egyre inkább ismert, hogy a petesejt minősége nagyon fontos és ezért az idősebb korú nők esetében már nem képes sikeres megtermékenyülésre.

 

Meddőséggel járó anatómiai elváltozások

A méh fejlődési rendellenességei:

aplasia (MRK- syndroma), hypoplasia, duplikációval járó anomáliák.

daganatok : mióma, endometrium polip, carcinóma

szerzett endometrium-károsodások: endometritis ascendáló fertőzésekből, tuberculosis, Ashermann-syndroma,

a petevezeték hypoplasia és aplasia (viszonylag ritka elváltozások), ami azt jelenti, hogy az egyik, vagy mindkét petevezeték csökevényes, nem elég hosszú, vagy nem elég tág, sőt olyan is előfordulhat, hogy egyáltalán nem fejlődik ki petevezeték. Ennek meddőség illetve méhen kívüli terhességek sorozata lehet a következménye.

Pszichés meddőség

Veszélyes környezetben teherbe esni és utódot világra hozni kockázatos dolog. A terhes nő védtelenebb, kiszolgáltatottabb, és ha életképes utódot tud a világra hozni, akkor is kérdéses annak felnevelhetősége. Az evolúció során nyilvánvalóan kialakultak olyan mechanizmusok, amelyek az intenzív stressz hatására képesek gátolni a reprodukciós rendszert, illetve adott esetben, ha a költség/haszon elemzés alapján kifizetődőbb a magzat elvesztése, "abortálni" a magzatot.

Selye (1950) már korán leírta, hogy patkányoknál stressz hatására ovárium atrófia figyelhető meg.

A stressz kézenfekvő mérési módszereivel végzett vizsgálatok mindezek ellenére komoly eredményeket mutatnak fel a stressz és a funkcionális meddőség kapcsolatának vizsgálatában. Több vizsgálat leírja, hogy felsőfokú tanulmányok kezdetekor, kollégiumba költözéskor (Gray, 1992) amenorrhea lép fel sok lánynál.

 

Férfi eredetű meddőség

Sajnos általános az a nézet, hogy a meddőségért a nő a felelős, így sok esetben a pár férfi tagja ki sem vizsgáltatja magát, pedig a spermium vizsgálata egyszerű, már első ránézésre rengeteg információt adhat. Ráadásul a férfiak spermaképe nagyon sokat romlott az elmúlt 50 évben, melynek okát folyamatosan keresik. Azt tudjuk, hogy a vegyszerek, a dohányzás, a stressz mind-mind rontják a termékenységet.

A férfiak kivizsgálása a spermium (ejakulátum) vizsgálatával kezdődik. A vizsgálat során makroszkóposan vizsgálják az ondó mennyiségét, pH-ját, állagát, majd mikroszkóposan a spermiumok számát, mozgékonyságát, szerkezetét. A lelettől függően, az esetek döntő többségében gyógyszeres kezeléssel helyreállítható a termékenység. A kezelés beállítását ajánlatos andrológus szakorvos bevonásával végezni, mivel néha egy apró műtéti beavatkozás (pl. here visszeresség esetén) többet használ a gyógyszeres kezelésnél.

 

Meddőségi vizsgálat menete

 

I. Konzultáció

Anamnézis felvétel

Leletek áttekintése, dokumentációs anyag kialakítása

Előtörténet összefoglalása

Vizsgálatok elrendelése

     Nőgyógyászati vizsgálat

     Méhnyakrák-szűrés

     Női genitális bakteriális panel

Vírus és egyéb vérvizsgálatok

HIV
Szifilisz
Chlamydia trachomatis antitest
Toxoplasma gondii antitest
Rubeola vírus antitest
Cytomegalovírus antitest
Herpes simplex virus 1,2
Varicella zoster vírus
Hepatitis panel ( HBsAg, HbsAt, HBc At, anti HCV)
Epstein-Barr virus
Genetikai vizsgálatok (szükség szerint)

II.     Alaphormon vizsgálatok :

Ciklus 2-5. napján: FSH, LH, Ösztradiol, Prolaktin, Tesztoszteron, DHEA-S, TSH, T3, T4 , SPAK
Ciklus 21. napján: Progesteron

 

III.     Átjárhatósági vizsgálatok / Anatómiai viszonyok feltárása
     Méhüreg feltárása, petevezetők átjárhatósága

a) HYCOSY / Hystero Contrast Salpingographia

Ultrahangos eljárás
Kevésbé fájdalmas eljárás  
Minimális megterhelés  
Méhüreg feltárása meglehetősen pontos  
Petevezetők állapotáról pontos képet ad
b) HSG / Histerosalpingographia 

Röntgenes eljárás  
Kevésbé komfortos eljárás  
Méhüreg feltárása pontatlan  
Petevezetők állapotáról viszonylag pontos képet ad
c) Hysteroscopia, Laparoscopia / Méhűri és Hasi tükrözés

Műtéti eljárás  
Legpontosabb módszer az anatómiai viszonyok feltárására  
Legnagyobb megterhelést jelenti a páciensek számára

IV,    Férfi meddőségi vizsgálat:

      Spermiogram

Spermium abszolút-szám meghatározás
Jó mozgékonyság arányának meghatározása
Normál alakú sejtek arányának meghatározása
3–5 napos megtartóztatás után, helyben végzendő
      Férfi genitális bakteriális panel 

Vizelettenyésztés
Ejakulátum tenyésztés
Ejakulatum Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Neisseria, Gardnerella tenyésztés.
Urogenitalis gyulladás gyanúja esetén andrológiai vizsgálat során a továbbiak:
Prostata masszátum és/vagy masszázs utáni vizelet Chlamydia, Ureaplasma/Mycoplasma vizsgálat.
      Vírus vizsgálatok 

      Genetikai vizsgálatok (szükség szerint)

Férfi infertilitás (Y kromoszóma mikrodeléciók, cisztikus fibrózis, X és Y kromoszóma anuploidiák)

V. Konzultáció:

Leletek értékelése
Betegnyilatkozatok átadása
Döntés az asszisztált reprodukciós kezelés módjáról
Aneszteziológiai konzílium kérése
Andrológiai konzílium kérése
Stimulációs javaslat

Gyógyszeres kezelés

Mesterséges megtermékenyítési eljárások

Mesterséges megtermékenyítés feltételei, folyamata

 

 

A gyermek után vágyó párok majdnem 90%-ánál a meddőség kezelhető gyógyszeresen, a reproduktív rendszer funkciójának sebészi helyreállításával, valamint az asszisztált reprodukciós (mesterséges megtermékenyítéses) technikák alkalmazásával.

 

Inszemináció

A folyamat során minimális hormonális petefészek stimulációval kezeljük a hölgypácienst, és a megfelelő ciklusnapokon ultrahanggal ellenőrizzük a petefészekben a domináns tüsző érését.

Optimális érettségi állapot esetén, - pontosan időzítve - tüszőrepedést váltunk ki. A pár férfitagja által frissen leadott spermiumváladékot előkészítés után fecskendezzük be egy vékony katéteren keresztül a méh üregébe. A beavatkozás fájdalmatlan és nem megterhelő, ezért ambuláns kezelési eljárás során történik.

 

IVF (lombikbébi program)

A lombikbébi (IVF) eljárás során hormonális stimulációval késztetik a petefészkeket a több tüsző növesztésére. A megfelelő ciklusnapokon ultrahanggal ellenőrzik a petefészkekben a tüszők érését.

Optimális érettségi állapot esetén – rövid altatásban – egy vékony tűvel, ultrahang vezérlés mellett, hüvelyen keresztül leszívják a petesejteket tartalmazó tüszőtartalmat. A tüszőfolyadékban a petesejteket sztereomikroszkóp segítségével, magasan képzett embriológusok keresik meg, értékelik és laboratóriumi körülmények között speciális tápoldatba ill. szövettenyésztő edénybe helyezik, mely az ivarsejtek és embriók fejlődése számára az optimális körülményeket biztosítja.

A pár férfitagja által leadott spermiumváladékot előkészítés után felhasználva termékenyítik meg egyesével a kinyert petesejteket. A megtermékenyítés a punkciót követően 3-4 órával történik.

A megtermékenyítést követő napokon az embriológusok ellenőrzik a sejtosztódás folyamatát mikroszkóp alatt, így lehetőség van a legjobb osztódási tulajdonságot mutató embriók szelektálására és az ezek közül vissza nem ültetett embriók lefagyasztására.

A megtermékenyült és szabályosan osztódó embriók visszahelyezése (embriótranszfer) a petesejt leszívástól számított 48-72, esetleg 120 órával történik. Az embriókat egy vékony katéter segítségével juttatják a méh üregébe. Ezt a beavatkozást – mivel fájdalommal nem jár – altatás nélkül végzik.

A visszaültetési eljárás során törekednek arra, hogy a többes terhesség esélyét visszaszorítsák. Ennek elérésére megpróbálják megtalálni azt az optimális minimális embriószámot, ami elégséges lehet a terhesség bekövetkeztéhez.

 

ICSI

Intracitoplazmatikus Spermium Injektálás (ICSI)
 
IVF kezelés akkor is szóba jön, ha a probléma a pár férfi tagjánál van. Az előzetesen felismert gyenge minőségű spermakép esetén szükség van arra, hogy a spermiumokat bejutassák a petesejtbe. A mikromanipulációs eljárás során a petesejtet egyik oldalon egy nagyon finom eszközzel rögzítik, míg a másik oldalán egy még finomabb és vékonyabb tűvel direkt bejuttatják a spermiumot a petesejt belsejébe. Ezt a módszert ICSI (intracitoplazmatikus spermiuminjekció) nevezzük.

Mikor kell az ICSI?

Rossz minőségű spermiumok esetén:

nagyon alacsony spermiumszám
a mozgó spermiumok számaránya 20%-nál kevesebb
nagyszámú abnormális spermium (több mint 70% kóros)
gyenge célirányos (progresszív) mozgás
Ha az előző IVF ciklusban egyáltalán nem termékenyültek, vagy nagyon alacsony (20%-nál kevesebb) volt a spontán megtermékenyült petesejtek aránya.

Ha az ejakulátumban nincs spermium (azoospermia), az ICSI eljárás akkor is végrehajtható a heréből, ill. mellékheréből (műtéti úton) nyert szövetből, amelyből spermiumok kinyerhetők. Ezen eljárást követően fogant terhességek során a statisztikai adatok nem mutatták ki, hogy számottevő mértékű fejlődési rendellenességi arány növekedés jelent volna meg.

 

Asszisztált hatching (AHA)

A petesejteket, és megtermékenyülés után az előembriókat egy védőburok, úgynevezett zona pellucida veszi körbe. Ez rendkívül fontos szerepet játszik a megtermékenyülésben, ugyanis a petesejtet elérő és körülvevő nagyszámú spermium közül csak egy hatolhat át rajta és végezheti el a megtermékenyítést. Ezenkívül ez a réteg védi a petesejteket és előembriókat a mechanikai és immunulógiai behatásoktól miközben a petevezetékben vándorolnak a méh ürege felé.

Ahhoz, hogy az embriók a méh üregébe érve megtapadhassanak a méhnyálkahártyán, ki kell „kelniük” ebből a burokból. Ezt a folyamatot nevezzük az angolból átvéve hatching-nek.

Természetes körülmények között ez általában az ötödik napon történik, amikor az embrió ún. blasztociszta stádiumban van. Ahogyan az embrió növekedik, szétfeszíti ezt a védőburkot. Ha az embrió nem tudja szétfeszíteni a burkát és nem tud kibújni belőle, akkor megtapadni sem képes, így elpusztul.

Az asszisztált hatching (AHA) olyan mikromanipulációs eljárás, amely során az embriót körülvevő burkon kis nyílást ejtünk közvetlenül az embrió visszaültetés előtt. Az embriótranszfert követően ezen a kis nyíláson keresztül az embrió könnyebben szabadul ki a burokból és tapad meg a méhnyálkahártyán.

Az asszisztált hatching-ra többféle módszer is lehetséges: mechanikus, kémiai és a lézeres hatching. Ezzel az eljárással az embrió beágyazódása, így az IVF-ET kezelések sikeressége növelhető.

Mikor kell az AHA?

35 év felett
második sikertelen IVF ciklus után
ha mikroszkóppal vastag zona pellucidát mérünk.

Ivarsejt fagyasztás


Embrió fagyasztás

Lombikbébi eljárás során visszaültetésre nem kerülő, számfeletti embriók, ha megfelelően osztódtak és jó minőségűeknek tűnnek, fagyaszthatók és tárolhatók. A mélyfagyasztott embriók gyakorlatilag korlátlan ideig eltarthatók folyékony nitrogénben és felengedés után bármikor felhasználhatók.

A fagyasztott embrió transzfer (FET) kevésbé megterhelő a páciensek számára, mint a petesejt leszíváshoz vezető lombikbébi eljárás, mert csupán egy egyszerű gyógyszeres kezelést kapnak, és még a műtéti beavatkozásra sincs szükség.

Még a legkörültekintőbb fagyasztási módszerek mellett is az embriók egy része elpusztul a fagyasztás és felengedés során. Az alkalmazott anyagokon és módszereken kívül egyéni adottságok is befolyásolhatják a fagyasztás eredményeit, egyes embriók jobban, mások kevésbé bírják elviselni a fagyasztás és felengedés során bekövetkező változásokat.

Az embriók tárolása folyékony nitrogénben történik, -196 C-on. Az igen alacsony hőmérsékletet számítógéppel vezérelt, speciális fagyasztó-berendezés segítségével érik el, amely fokozatosan hűti le az embriókat a legnagyobb biztonság érdekében. Optimális esetben, jó szerkezetű embriók esetében a túlélés akár a 75-80%-ot is elérheti.

Spermium fagyasztás

A spermiumok lefagyasztás az embriókéval szemben jóval egyszerűbb. Ennek két fő magyarázata van: a rendelkezésre álló nagyszámú sejt és a környezeti viszonyokhoz jobban idomuló, kevésbé érzékeny sejtek. A fagyasztási folyamat során keletkező jégkristályok azonban itt sem kívánatosak, speciális oldatot kell alkalmazni, amely növeli a túlélést és stabilizálja a spermiumok szerkezetét.

Petesejt fagyasztás

A petesejt-fagyasztás folyamata a fejlett technikai színvonalú társadalmak újszerű eljárásai közé tartozik. A fagyasztott petesejtből kialakuló terhességek aránya jelenleg még alacsonyabb, mint a fagyasztott embriókéból. Ennek fő oka a későbbiekben nélkülözhetetlen osztódási orsó fehérjéinek fagyasztás hatására bekövetkező károsodásában keresendő.

Vitrifikáció

Ez egy viszonylag friss módszere a fagyasztásnak. Az eljárás során a fagyasztandó ivarsejteket rövid ideig nagy koncentrációjú fagyasztó oldatba helyezik, utána egy kis térfogatú cseppben azonnal folyékony nitrogénbe teszik. Ezzel a módszerrel elkerülhető a jégkristályok és azok roncsoló hatásának kialakulása.

 

Embrió, spermium, petesejt tárolás

Az embriók és petesejtek tárolása műszalmákban, a spermiumoké ampullákban történik. Modern tárolókkal a hőmérséklet ingadozás kiküszöbölhető, ami azért fontos, mert az erős ingadozás károsíthatja az ivarsejteket.

Az ivarsejtek elvileg korlátlan ideig tárolhatók, amennyiben a tárolás körülményei változatlanok. 

 

Műtéti beavatkozások a meddőség kezelésében

Endoszkópia – Kis fizikai megterhelés, kisebb kockázat, gyors felépülés!

 

A nőgyógyászatban rutinszerűen alkalmazott beavatkozások legtöbbje elvégezhető ún. minimál-invazív eljárások segítségével, mint a laparoszkópia (hasi tükrözés), és hiszteroszkópia (méhtükrözés). A beavatkozások jelentősége abban áll, hogy sem a műtét, sem az azt követő időszak nem terheli meg jelentősen a pácienseket.

A beavatkozások átlagos időtartama nem hosszabb, sőt gyakran rövidebb, mint a vele ekvivalens klasszikus hasi műtéteké.
A behatolások kicsinysége (3-4 db 1-1,5 cm-es metszések a hason), a hasban történő manipulációk finomsága miatt a műtét utáni összenövések, szövődmények előfordulása alacsony,
A lábadozási idő, a kórházban töltött napok száma illetve a teljes felépülés időszaka lényegesen rövidebb, mint a klasszikus hasi műtétek után.
Az endoszkópos operációk után mindössze 2-3 napos kórházi ápolásra van szükség, míg a klasszikus operációk után ez az időszak nyolc napra tehető.
Az otthoni lábadozási időszak általában 1-2 hét, míg a klasszikus technikával operált páciensek esetében ez 4-6 hét.
A felgyorsult életünkben, a munkahelyekért vívott versengés közepette, egyre több ember számára szempont, hogy egy sajnálatos betegség miatt mennyi ideig esik ki az őt körülvevő szakmai vérkeringésből. A nőgyógyászati endoszkópia eme társadalmi követelményeknek megfelelő eljárás. Sajnos, az eszközök magas ára miatt csak kevés kórház engedheti meg magának egy fejlett – lézerrel rendelkező – laparoszkópos, hiszteroszkópos műtőblokk teljes felszerelését és fenntartását.

Aneszteziológia

Az endoszkópos beavatkozásokat kellő előkészítés után altatásban végezzük, ezért elkerülhetetlen az altatórovosi kivizsgálás. Ennek során vérvizsgálatoknak, röntgen vizsgálatoknak, EKG és szükség szerinti egyéb vizsgálatoknak vetik alá a pácienst. A beavatkozás hosszúságától és típusától függően választja ki az altatóorvos a megfelelő altatási technikát, melyet előzetesen mindig egyeztetnek a pácienssel.

A sikeres és zavartalan altatás érdekében minden műtéti típus bizonyos fokú előkészítést igényel. Ennek elvégzése az osztályos felvételt követően történik. A hasűri tükrözés altatási specialitását az adja, hogy a páciens a műtét során fej felé erősen döntött (Trendelenburg) pozícióban fekszik, hogy a hasi szervek eltávolodjanak a kismedencéből, megkönnyítve így a tájékozódást.

 

Hiszteroszkópia (Méhtükrözés)
A méhüreg diagnosztikus tükrözését (hiszteroszkópiát) ajánljuk bizonyos esetekben, ha a következő panaszok okának tisztázására van szükség:

különböző vérzési zavarok,
meddőség,
vetélési hajlam vagy
ismeretlen eredetű alhasi panaszok.
Ezzel az operatív vizsgálati módszerrel gyakran olyan elváltozásokat is fel lehet ismerni, melyeket más módszerek (pl. az ultrahang vagy a méhűri kaparás) nem tudnak kimutatni (pl. polipok, fejlődési rendellenességek vagy korai stádiumban lévő daganatok).
Optikai műszert ún. hiszteroszkópot vezetünk át a hüvelybemeneten és a méhnyakcsatornán keresztül a méhbe, melyet gáz vagy folyadék bejuttatásával kitágítunk. Így az optikai műszer segítségével a méh belső felületét és a méhnyálkahártyát pontosan és alaposan megvizsgálhatjuk.
A hiszteroszkóp segítségével speciális műszereket (kisebb fogókat/csipeszeket) juttathatunk a méhbe, melyekkel könnyen és fájdalommentesen vehetünk szövetmintát mikroszkópos vizsgálathoz.
A diagnosztikai tükrözéssel egyidejűleg kisebb beavatkozásokra – polipok, kisebb miómák eltávolítására, sövény kiirtására, összenövések oldására – is van lehetőség. A tükrözést fájdalomcsillapítással végezzük. Ez történhet fájdalomcsillapítók és/vagy nyugtatók adásával, helyi érzéstelenítéssel ill. rövid altatással. Ez többek között a beteg fájdalomérzékenységétől, illetve anatómiai adottságaitól függ.
A beavatkozás - amennyiben azt egyéb kezelésekkel nem kell kombinálni – egy napos kórházi tartózkodást igényel. 

Laparoszkópia
A következő elváltozások esetén javasoljuk a has- és/vagy medenceüreg tükrözését az ún. laparoszkópiát,  pelviszkópiát:

alhasi eredetű panaszok,
bizonytalan nőgyógyászati vizsgálati leletek vagy a meddőség okának megállapításához,
méhen kívüli terhesség gyanúja illetve
egyéb nőgyógyászati megbetegedések esetén.
Ha a lelet alapján kezelés válik szükségessé, azt már a tükrözés keretében megkezdhetjük, elvégezhetjük.

Az eljárással gyógyíthatóak:

a méh miómái és helyzeti rendellenességei,
a petevezetékek és petefészkek egyes betegségei,
az egyre gyakrabban észlelt és komoly alhasi panaszokat ill. meddőséget okozó endometriózis különböző megjelenési formái,
bizonyos fejlődési rendellenességek,
a gyulladások következtében kialakuló és meddőséget gyakran okozó összenövések, valamint
A tükrözés során gyakori, hogy a hüvelybemeneten keresztül egy járulékos műszert, szondát vezetünk a méhüregbe, mellyel a méh mozgatható, így jobb betekintést nyerhetünk a kismedencébe.
Ha a tükrözést egy esetleges kívánt terhesség érdekében végezzük, a szondán keresztül festékanyagot juttathatunk a méhen át a petevezetékekbe, így vizsgálható annak állapota és átjárhatósága.
Amennyiben a tükrözés első lépéseként végzett hasi áttekintés eredménye további vizsgálatot vagy kezelést tesz szükségessé, akkor rendszerint az alhas oldalsó és középső részén további csöveket vezetünk a hasüregbe, melyeken át speciális műszereket (pl. kanülöket, tapintó rudakat, apró csipeszeket, fogókat és ollókat, ill. lézerszondát) juttatunk be. Ezek segítségével vehetünk szövetmintát mikroszkópos vizsgálathoz, vagy végezhetünk ugyanazon érzéstelenítés keretei között olyan beavatkozásokat, melyek egyébként újabb operációt igényelnének.


 

Vissza